Redatto da: Alessandra Lanari

OBESITA’ E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Nel 1997 l’OMS ha definito l’obesità come una patologia cronica con una prevalenza in aumento così elevata da definirla una epidemia globale.

Alcuni dati forniti dall’ISTAT (1994) attestano che la prevalenza in Italia del sovrappeso e dell’obesità, nella popolazione adulta di età superiore ai 15 anni, interessa nel 46% i maschi e nel 30% le femmine. Un altro dato che ci appare significativo da riportare è l’aumento della media d’insorgenza dell’obesità nella popolazione maschile , così come l’aumento nei maschi dei Disturbi del Comportamento Alimentare di tipo Aspecifico (Disturbo di Alimentazione Incontrollata e Disturbi del Comportamento Alimentare di tipo NAS sottotipo Nibbling ).

L’etimologia della parola obeso comprende molti significati che ci permettono di capire quanti aspetti diversi, come quelli culturali, sociali, morfologici e storici possano ruotare intorno all’obesità. Ob+esus è il participio passato del verbo “edere” e si traduce letteralmente come colui che ha mangiato ,ma il significato latino di obeso è da intendere anche come “consunto” , quasi simile a un tratto di personalità; nel corso della storia il termine ha poi acquistato una simbolizzazione semantica di “ottuso, grossolano”. Non dobbiamo dimenticare quanto l’alimentazione umana sia sottoposta alla risposta culturale. E’ noto a tutti come nel Medioevo il grasso sia stato simbolo di potere e ricchezza, mentre ci si vergognava per la propria magrezza simbolizzante la povertà.

Nel Rinascimento il grasso diventò l’ideale di bellezza femminile.

Nell’epoca attuale nella quale non si soffre più la fame e il cibo è a portata di tutti questo perde il carattere di necessità (di tutti quelli che vivono in paesi definiti “occidentali”) ed entra in una sfera più astratta, di conseguenza il grasso viene simbolizzato come il “brutto , lo sporco” in cui l’individuo “degrada”, mentre il “magro” diventa il bello e il sano invertendo il concetto di bellezza associato alla “carnosità” degli anni ’50.

Da tutto ciò e da quanto rivelano i dati sopra riportati risulta chiaro quanto sia necessario definire l’obesità in una nuova prospettiva, considerandola come il punto d’arrivo di una interazione complessa di fattori biologici, psicologici e sociali in quanto la rapida diffusione dell’obesità nella popolazione adulta ed il suo incremento in quella infantile, ha portato ad una visione sempre più complessa del problema e ha indotto a spostare l’attenzione dal versante organico a quello psichico e di conseguenza alla presa in carico del cliente obeso ,in un approccio integrato che tenga conto dell’importanza degli aspetti psicologici insieme a quelli di medici.

Comunemente si intende per sovrappeso la presenza in un soggetto di un IMC (Indice di Massa Corporea) compreso tra 25e 29.9 mentre l’obesità si definisce su tre diversi gradi di gravità a secondo del valore di IMC presente nel paziente:

l’obesità di I° è quella con un IMC tra i 30-34.9 ,
l’obesità di II° ha un IMC tra i 35-39.9,
l’obesità di III° è definita da un IMC superiore a 40.

I fattori considerati comunemente di rischio per sviluppare le complicanze legate alla obesità sono: la familiarità, le malattie cardiovascolari e l’età , che per i maschi viene considerata superiore ai 45 anni e per le femmine superiore ai 55 anni.

Il rischio elevato di morbilità e mortalità è rappresentato dalla presenza di patologie cardiovascolari (ipertensione, iperlipidemia), respiratorie, metaboliche (diabete) e dell’apparato scheletrico.

I soggetti con un IMC>35 presentano un rischio 40 volte più alto di quelli con un IMC<23 di sviluppare il diabete e il fattore dietetico che più favorisce lo sviluppo del diabete e dell’obesità è proprio un eccessivo introito calorico, specialmente se associato a sedentarietà; inoltre la presenza di un Disturbo del Comportamento Alimentare in soggetti obesi ( p.e. un DCA nas tipo Nibbling e un Disturbo da Alimentazione Incontrollata) e la possibile coesistenza con il diabete determinano una maggiore complessità e difficoltà al trattamento. L’obesità non compare in nessun manuale psichiatrico come Disturbo del Comportamento Alimentare essendo una condizione definita solo su base morfologica per la mancanza di specifici pattern psicopatologici. Nel DSM questa patologia trova segnalazione esclusivamente nell’ambito dell’asse III del manuale tra le condizioni fisiche da valutare. Non c’è attualmente alcuna correlazione diretta tra l’obesità e i sintomi psichiatrici, ma negli ultimi anni in molti di questi pazienti si sono cominciati ad osservare aspetti psicopatologici come riduzione progressiva dell’autostima, isolamento relazionale, decremento delle performances sociali,ansia, depressione, accompagnati da svalutazione e da disprezzo della propria immagine corporea presenti in modo pressoché costanti ed associati alla condizione di obesità.

Cash ha indicato tre aspetti psichici associati all’obesità quasi sempre evidenziabili e presenti nel soggetto obeso:

l’incapacità ad affrontare il peso come problema.
la svalutazione del corpo.
in qualche caso tratti simili alla dismorfofobia.

I pazienti obesi che vivono un disagio psichico con il cibo conconcomitante o associato al loro essere obesi sono la maggior parte della popolazione obesa e il 25% di essi presenta un Disturbo d’Alimentazione Incontrollata o BED (Binge Eating Disorder) condizione che è presente nel 20-30% di tutti gli obesi che richiedono un trattamento presso i centri specializzati.

Con la dizione di Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) si indica un insieme di patologie di origine psichica caratterizzate principalmente da un alterato comportamento alimentare nel quale il disagio psichico si manifesta. Il DSM-IV classifica i Disturbi del Comportamento Alimentare in

Anoressia Nervosa con i 2 sottotopi:

Con Restrizioni: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Con Abbuffate/Condotte diEliminazione: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Bulimia Nervosa con i 2 sottotipi:

Con Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato condotte di eliminazione (con l’uso di diuretici, lassativi o enteroclismi.)

Senza Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato abbuffate senza il ricorso a condotte di eliminazione ma presenza di altre condotte compensatorie come il digiuno o l’eccessivo esercizio fisico.

Tutti i disturbi che non soddisfino i criteri necessari per porre diagnosi di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa vengono diagnosticati come Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati o atipici o parziali (EDNOS).

La diagnosi comprende vari sottotipi:

-il soggetto ha un IMC nella norma ma pratica vomito autoindotto per controllare il peso (Vomiting).

-il soggetto ha un’alimentazione equilibrata ma svolge un’eccessiva attività fisica per evitare l’aumento del peso (Exerciting).

-il soggetto “smangiucchia“ durante tutta la giornata sopratutto nei momenti di noia e si assiste frequentemente ad un aumento del peso (Nibbling)

-Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo

-Night Eating Sindrome (NES) che risponde ai seguenti criteri diagnostici :

-anoressia mattutina anche se il soggetto consuma la prima colazione;
-iperfagia serale, in cui è consumato il 50% o più dell’introito energetico giornaliero dopo l’ultimo pastoserale;
-insonnia caratterizzata da almeno un risveglio per notte con consumo di snack durante i risvegli ;
-la presenza di tali sintomi deve essere per almeno tre mesi o più;
- i soggetti non soddisfano i criteri per la bulimia nervosa o il disturbo da alimentazione incontrollata.

- Il Disturbo di Alimentazione Incontrollata O Binge Eating Disorder (BED).

Il Disturbo d’Alimentazione Incontrollata o BED è più frequente nel sesso femminile, con un rapporto di 2 : 3 rispetto alla popolazione maschile, anche se è in rapido aumento la popolazione maschile che si rivolge ai centri per la cura dell’obesità. L’età media di insorgenza è tra i 25-30 anni, ma può insorgere anche nell’adolescenza.Alcuni studi sembrano indicare che i soggetti con BED ad insorgenza in età adolescenziale presentano caratteristiche di gravità maggiori come una maggiore frequenza di crisi bulimiche, maggiore insoddisfazione corporea e una più grave sintomatologia psichiatrica. Il Disturbo di Alimentazione Incontrollata viene generalmente osservato su soggetti di sesso femminile obese con una prevalenza tra il 20%-50% ma anche in soggetti in sovrappeso , raramente normopeso.

Recentemente si sta tentando di indagare e di cercare se ci siano e quali siano le associazioni presenti tra obesità “essenziale” e Disturbi del Comportamento Alimentare.

L’obesità essenziale è la forma più frequente di obesità e viene definita su un IMC >30,nella prevalenza incidono diversi fattori legati alla eta’ e al sesso: dopo i 50 anni mentre nell’uomo c’è una tendenza al decremento ponderale , nella donna si assiste ad un aumento della massa grassa. Altri fattori che incidono sono quelli etnici e culturali. In tal senso sarebbe necessario pensare all’obesità essenziale come alla manifestazione evidente (jainw = mostrare) di un disagio psichico che nell’obesità trova forma ed espressione.

L’abbuffata alimentare sarebbe il comportamento sintomatico di vissuti emozionali e cognitivi che in questa trovano “momentaneo sollievo e rimedio”.L’abbuffata alimentare sarebbe allora non più da intendersi come solo comportamento alimentare alterato ma come un comportamento scatenato da una serie di disagi emotivi e psichici che emergono alla luce anche attraverso la comorbilità psichica spesso presente in questi pazienti di disturbi associati all’umore (distimia o depressione ) .

Il primo studio che associa l’obesità e i disturbi del comportamento alimentare risale a Stunkard che nel 1959 osservando un sottogruppo di pazienti obesi notò per primo delle caratteristiche particolari del loro comportamento alimentare che risultano essere presenti come sintomi nei Disturbi del Comportamento Alimentare.Il termine Binge Eating, tradotto in italiano in abbuffata compulsiva , è stato inventato alla fine degli anni ’50 proprio da un paziente di Stunkard in cura per obesità e si rifà all’espressione binge drinking cioè perdere il controllo del bere; da qui il paziente si definì un mangiatore compulsivo per la perdita di controllo sul mangiare.Sempre Stunkard ha definito nel 1991 il BED come sindrome con entità diagnostica a se stante sottolineando che questo quadro clinico è molto comune fra gli obesi.

Un altro studio molto recente di Spizer (1992) riconosce il BED come entità clinica a se stante riscontrando che il Binge Eating come sindrome autonoma ha una prevalenza tra il 26-46% in popolazioni obese.

Nel 1994 il DSM-IV ha proposto dei criteri aggiuntivi per classificare il BED come probabile nuova categoria diagnostica svincolandola dai Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati (EDNOS) .

L’ICD-10 non nomina ancora il BED come entità autonoma ma inserisce la sua diagnosi in modo generico nei DCA Non Altrimenti Specificati.

I criteri proposti per porre diagnosi sono i seguenti:

• Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive

• Gli episodi di abbuffate sono associati ad almeno 3 dei seguenti criteri:

- Mangiare molto più rapidamente del normale

- Mangiare fino a sentirsi “pieni”

- Mangiare molto cibo pur non sentendo fame

- Mangiare in solitudine per imbarazzo

- Provare senso di colpa e/o umore depresso, dopo le abbuffate

- Le abbuffate procurano sofferenza e disagio, avvengono in media 2 volte a settimana per 6 mesi e non sono associate all’uso regolare di meccanismi impropri di compenso.

Le abbuffate di un paziente obeso con DAI si manifestano in genere alla presenza di stati d’animo negativi e quando il paziente è solo, il disturbo spesso insorge in concomitanza con alcuni “life events” dell’individuo come per es.: le separazioni, il matrimonio, il lutto, la perdita del lavoro, esperienze traumatiche soggettive ed oggettive.

Da un punto di vista epidemiologico si può osservare che i tassi di prevalenza del Disturbo da Alimentazione Incontrollata tendono a crescere proporzionalmente all’entità del sovrappeso: nei soggetti con un IMC tra il 25 - 28 il DAI è presente nel 10% dei casi, nei soggetti con un IMC tra 28-31 nel 15% dei casi, nei soggetti con un IMC tra 31-42 nel 40% dei casi.

Un altro dato allarmante è che il 30% dei pazienti con DAI si rivolge ai centri specializzati per il dimagrimento e non ad un centro per la diagnosi e il trattamento dei DCA ( Marcus , 1995).

Il Disturbo di Alimentazione Incontrollata è distribuito in tutte le classi sociali con una maggiore prevalenza tra quelle di livello socio-economico più basso ed è associato a un’ elevata familiarità per obesità e per obesità infantile.

Tra i fattori predisponenti e scatenanti il disturbo non c’è necessariamente una correlazione con un precedente regime ipocalorico ,v’è invece spesso una lunga storia di “pellegrinaggi” dai dietologi e i genitori di questi pazienti fin dall’infanzia si sono preoccupati della dieta alimentare dei loro figli.

La comorbilità presente nei parenti di primo grado dei pazienti obesi con DAI è del 12% per lo stesso disturbo ,in concomitanza con l’abuso di sostanze psicoattive, del 47% dei casi di alcolismo e del 33% per disturbi affettivi maggiori.

In uno studio condotto nel 1995 Marcus attesta una frequente presenza di depressione maggiore e distimia nei pazienti obesi con BED.

Ricca e coll. nel 1998 hanno osservato in questi pazienti tratti elevati di ansia, attacchi di panico, abuso di alcool e una comorbidità con il disturbo di personalità borderline nel 14% dei casi.

Il comportamento alimentare nei pazienti con BED è caratterizzato da un’incapacità generale di regolare l’alimentazione anche al di fuori delle abbuffate.

Mettendo a confronto durante i pasti i soggetti con un Disturbo d’Alimentazione Incontrollata con soggetti obesi di egual peso ma senza un BED ,si è osservare che nei primi la durata dei pasti è significativamente maggiore, l’ alimentazione è più caotica con un elevato introito calorico sia durante i pasti che al di fuori di questi e che manca il controllo sulla alimentazione.

In letteratura si riporta che alcuni soggetti bulimici sono in sovrappeso e che alcuni obesi con BED mettono in atto condotte purging come nella Bulimia nervosa, ma gli studi che associano obesità e bulimia sono ancora molto pochi e incompleti.

I due disturbi infatti sono accumunati dalle abbuffate, ma mentre nelle bulimiche l’abbuffata è scatenata da una restrizione calorica o “dall’essere venuti meno” alla dieta abituale ,nei pazienti con DAI l’abbuffata è spesso scatenata da variazioni dell’umore e dalla presenza di ansia. Un altro elemento di rilievo è che nella Bulimia Nervosa c’è minore difficoltà nel limitare l’introito calorico, le pazienti raccontano lunghi e tormentati iter di diete (periodi di dieta si alternano a lunghi periodi in cui le abbuffate non sono associate ad alcun tipo di restrizione alimentare) ed episodi di riduzione del peso che favoriscono la riduzione delle abbuffate, che precedono la dieta e non viceversa; è presente l’ideale dell’eccessiva attenzione alla magrezza per la valutazione di sé: tutti aspetti assenti nei pazienti con un DAI.

Spesso i pazienti con un DAI riferiscono che vorrebbero limitarsi ad un assaggio ma non riuscendoci eccedono sul cibo e dopo queste abbuffate compulsive si addormentano: per questo è importante la diagnosi differenziale che va fatta non solo sulla quantità di cibo assunta ma soprattutto sulla soggettiva perdita di controllo sul cibo che è proprio del paziente obeso con Binge Eating.

Altre differenze tra soggetto obeso con BED e obeso senza BED sono sul piacere associato al mangiare, sulla maggiore preoccupazione per il proprio peso ed il comportamento alimentare, saltuariamente sull’uso di meccanismi impropri di compenso. Fra questi sembra assente l’attività fisica.

Marcus (1993) mettendo a confronto soggetti obesi con BED e soggetti obesi senza questo disturbo, ha osservato come nei primi l’esordio dell’obesità e dei comportamenti dietetici sia più precoce e la presenza di episodi più frequenti di oscillazioni di peso. Wilson (1993) nei soggetti obesi con BED ha riscontrato maggiore preoccupazione per il peso,maggiore insoddisfazione per il proprio peso e il corpo , maggiore paura di ingrassare . Si possono definire dei pattners caratteristici alimentari dei pazienti obesi con BED che comprendono abbuffate alimentari che prevalgono nella seconda metà della giornata,abbuffate presenti nel tardo pomeriggio e nel pasto serale oppure l’assunzione di una cena normale con Binge Eating notturna e assunzione di calorie maggiori del necessario con un controllo sui primi pasti del giorno.

Altre differenze riguardano le ampie fluttuazioni del peso, dell’umore e dell’ansia.

L’immagine del cibo viene costruita come rifugio dai vissuti negativi, è un mezzo per riempire un vuoto interiore, quasi simile a un anestetico per la sofferenza psichica; l’attenzione al peso diventa l’unico modo per allontanarsi dal contatto con i propri disagi interni e il mondo affettivo appare bloccato dentro a questo rapporto patologico con il cibo.

Un esempio di questa immagine la possiamo ritrovare nei casi di grave obesità dove si osserva la tendenza autodistruttiva passare proprio attraverso il cibo. Questo si riflette nell’alterata immagine corporea, nell’impressione di non appartenenza e nel senso di inadeguatezza che il paziente riferisce.

L’obeso tende a muoversi sempre meno e finisce col percepirsi una massa indifferenziata e un blocco inerte e le sensazioni provenienti dal corpo possono essere vissute come inquietanti , come quando il paziente arriva a dubitare della sua sensazione di fame e la affida a criteri esterni.

Apfeldorfer (1999) riferisce le parole di un suo paziente maschio di 34 anni con una obesità di III grado: “Quando rimango immobile arrivo a dimenticare il mio corpo, me ne libero. Sta lì come una massa, una carcassa stanca. Quel corpo non sono io. Io sono leggero, faccio quello che voglio” (paziente maschio di 34 anni con una obesità di III°).

Dagli anni’80 l’oggetto di studio dell’obesità sono state le famiglie di origine degli obesi; basta ricordare le ricerche di Epstein e Mendelson .

Le famiglie dei soggetti con Disturbi del Comportamento Alimentare sono caratterizzate da:

Invischiamento

Scarsa differenziazione dei ruoli

Iperprotetività

Incapacità di gestire i conflitti

Rigidità e diffidenza verso l’esterno

Grado di coesione basso

Grado di controllo alto

(Tabella in Bosello,Obesità un trattato multidisciplinare Kurtis cap4.8,Liberti,Caputo,Cuzzolaro)

Nelle famiglie dei pazienti obesi oltre a essere presenti gli aspetti suddetti (vedi tabella), il cibo viene offerto come l’unico mezzo per legare a sé, come espressione di affetto e dedizione tant’è vero che gli stessi pazienti tendono a riportare un vissuto di lontananza e distacco da parte dei genitori.

Per questi genitori il sovrappeso/obesità del figlio rappresenta un fallimento personale e la famiglia appare strutturata su una carente differenziazione dei ruoli al suo interno: il figlio sembra un oggetto narcisistico sul quale proiettare le proprie ambizioni non realizzate. Spesso uno dei due genitori è un “obeso magro” che mantiene il suo peso a costo di continue privazioni: questo potrebbe spiegare il motivo per cui il paziente obeso con Disturbo dell’Alimentazione Incontrollata tende a vedere il dimagrimento come ambivalente perchè se da una parte risolverà tutti i problemi, dall’altra avrà la paura di perdere le proprie difese. Nella presa in carico di tali clienti non vanno mai sottovalutati i fattori familiari dell’obesità che non sono quindi solamente le familiarità per obesità, ma anche l’educazione alimentare e l’utilizzo del cibo nelle relazioni familiari. L’individuo obeso infatti si organizza proprio su dinamiche psichiche individuali, come la difficoltà a gestire e a contenere i propri impulsi, la carente consapevolezza delle proprie emozioni e la bassa autostima, la percezione alterata delle proprie sensazioni fisiche e i disturbi dell’identità sessuale.

TRATTAMENTO

Il trattamento dell’obesità in pazienti con un Disturbo del Comportamento Alimentare si avvale di un lavoro di equipe multidisciplinare integrato composta da varie figure professionali quali lo psichiatra, lo psicologo, l’internista, il nutrizionista e il dietista .

Il comportamento alimentare va valutato sempre, nel momento in cui giunge all’osservazione un paziente obeso. E’ necessario raccogliere una accurata anamnesi del paziente e la storia clinica del disturbo.

Nella raccolta anamnestica bisogna portare il paziente a una riflessione sui possibili nessi fra stati emotivi e determinati comportamenti alimentari. La fase diagnostica non è solo un momento di indagine ma attraverso la chiarificazione del problema diventa momento integrante del processo terapeutico. Nel primo colloquio è utile per poter porre una diagnosi differenziale fra paziente obeso e paziente obeso con un Disturbo del Comportamento Alimentare , indagare sulla percezione soggettiva del paziente di perdere il controllo sul cibo che assume e misurarne l’introito calorico. La diagnosi di Disturbo del Comportamento Alimentare si basa su tre tipi di strumenti:

Intervista clinica e accurata raccolta anamnesi psicopatologica attraverso colloqui strutturati e somministrazione di rating scales e questionari.
Osservazione diretta del comportamento alimentare .
Autoosservazione con l’uso del diario alimentare.

Per garantire l’attendibilità del momento diagnostico e del successivo trattamento vengono usati diversi strumenti psicometrici. Per la valutazione del decorso dell’obesità e le caratteristiche della personalità si somministrano 3 strumenti: l’MMPI,SCL-90 e il BDI.

L’MMPI è formato da 550 items ciascuno con risposta vero falso ed è costruito su 4 scale di validità e 10 scale cliniche. I punteggi e il diagramma non mostrano differenze tra soggetti normopeso e obesi. Web e collaboratori hanno riscontrato elevati punteggi di Ipocondria in pazienti con obesità grave. La SCL-90-R è una scala autosomministrata con 5 opzioni di risposta costruita su 9 sottoscale (somatizzazione,ossessività ideazione paranoide ,depressione, ansia fobica, sensitività interpersonale, ansia, psicoticismo) E’ un test nato per essere un inventario ma somministrato a soggetti obesi non sembra rilevare aspetti patologici .

Il BDI è un test per la valutazione dei sintomi depressivi che sembrano essere presenti nelle storie degli obesi con un Disturbo di Alimentazione Incontrollata.

Per la valutazione del comportamento alimentare i test più usati sono il TFEQ ,che è un questionario in grado di misurare la restrizione alimentare, la perdita di controllo sul cibo e la percezione di fame;il DIET, un altro questionario autosommministrato dà informazioni sul modo in cui il soggetto “si organizza” sul cibo.

Per la valutazione della presenza di un Disturbo del Comportamento Alimentare i test da somministrare sono: il BITE, il BES, il BULIT e l’EDE 12.0.

Wilson ha osservato che l’EDE è una delle migliori interviste strutturate per sondare l’assenza del controllo sul cibo.

L’EDE (12.0D) permette diagnosi categoriali di Disturbi del Comportamento Alimentare secondo i criteri del DSM-IV, ma è in grado anche di misurare il Disturbo di Alimentazione Incontrollata. Insieme a un indice di gravità vengono misurate 4 aree connesse al comportamento alimentare:

· restrizione

· preoccupazione per il cibo

· preoccupazione per il peso

· Preoccupazione per la forma del corpo

Fairburn e Cooper,1993.

Lo strumento presenta una buona coerenza interna e un’ottima validità predittiva e concorrente: è da considerare il test di prima scelta per approfondire il comportamento alimentare degli obesi in cui si ipotizza un binge eating disorder.

Importante è valutare anche la percezione dell’immagine corporea che comprende l’utilizzo di test sulla percezione del corpo, gli indici soggettivi e la valutazione del comportamento evitante.

Il trattamento del paziente obeso va centrato sull’ accoglimento e sulla motivazione.

L’accoglimento del cliente si struttura sull’ascoltare attentamente quanto il paziente riferisce circa la propria alimentazione, astenendosi da commenti giudicanti, confermando quanto il paziente dice.

Un'altra strategia dell’accoglimento è il sostegno del paziente con affermazioni “C’era sicuramente un buon motivo per…..”. E’molto importante considerare e valutare insieme al paziente il cibo come risorsa, con tutte le possibili funzioni di piacere di cui il paziente si deve riappropriare. Definire la motivazione è fondamentale, sin da subito, bisogna parlare delle ragioni e delle motivazioni che spingono alla perdita di peso e costruire la storia precedente di successi e insuccessi. Il supporto da parte della famiglia e dell’ambiente circostante è centrale anche in questa fase, come la valutazione della sottostima da parte del paziente dei rischi associati all’obesità e l’attitudine o meno all’attività fisica.

E’ sconsigliato dare subito un regime alimentare ristretto per non incorrere in un maggiore rischio di drop-out e peggioramento delle condizioni psichiche, ma piuttosto in queste prime fasi è utile ascoltare i suggerimenti del paziente, chiedendo al paziente quali “vantaggi” porti il sovrappeso, valutando sempre la motivazione. E’ importantissimo che l’approccio nutrizionale oltre che a costituire una sorveglianza e una competenza medica sulle complicanze fisiche miri alla ristruttazione delle errate cognizioni che il paziente ha del corpo e degli effetti che i nutrienti hanno sull’organismo, in quanto recenti studi hanno messo in evidenza che i pazienti con Disturbo del Comportamento Alimentare non siano così estremamente informati sul cibo e sull’alimentazione di come invece comunemente si suppone e che invece spesso le informazioni sull’alimentazione che questi pazienti hanno sono invece di tipo incompleto e mirate quasi esclusivamente a sostenere le disfunzioni sul peso e sul cibo .

La valutazione delle dinamiche psicologiche individuali viene affrontata con la Terapia Cognitivo Comportamentale che risulta molto efficace per i pazienti con Disturbo del Comportamento Alimentare.

Nella prospettiva cognitiva comportamentale il terapeuta deve tenere sempre sullo sfondo la teoria dei Sistemi Motivazionali Interpersonali, monitorando continuamente l’emozione che di volta in volta il paziente obeso porta: questa, insieme all’esperienza reciproca e collaborativa che il cliente percepisce, rappresenta la base su cui incentrare l’intervento.

L’intervento Cognitivo Comportamentale si avvale di alcuni strumenti quali:

· L’ Automonitoraggio alimentare

· Il Controllo degli stimoli,

· Le Tecniche di rinforzo

· Individuazione dei meccanismi psichici che portano all’abbuffata

· Analisi del comportamento alimentare.

In uno studio pubblicato di Di Caro et col., sono stati trattati con la terapia cognitiva-comportamentale 20 pazienti obese resistenti alle terapie tradizionali e l’80% di queste ha riportato un miglioramento psichico. Il 33% delle pazienti con un’obesità refrattaria dopo un anno, ha registrato un calo ponderale >5%.

Anche la Psicoterapia Relazionale Sistemica è parte integrante del trattamento, è orientata al mondo relazionale interno ed esterno del paziente e comprende la terapia familiare.

Nei casi di comorbidità psichiatrica l’intervento comprende anche il trattamento farmacologico.

Durante il percorso terapeutico, di volta in volta, bisogna rafforzare il ruolo di protagonista del paziente e stabilire un contratto terapeutico con degli obiettivi raggiungibili, sottolineando che la perdita di peso è correlata ad un cambiamento del rapporto con il cibo, evitando espressioni che puntino sulla “forza di volontà”, spiegando invece che il controllo del peso non è un “esame” ma un monitoraggio della terapia e che la dieta non è un sacrificio ma una scelta (ritorno alla motivazione).

Questi dati aprono una nuova strada alla ricerca, alla prevenzione primaria e a quella secondaria, con la conseguente riduzione dei costi socio sanitari che i disturbi del comportamento alimentare e l’obesità comportano.

In conclusione possiamo affermare che l’approccio al paziente obeso che presenta un Disturbo di Alimentazione Incontrollata o qualsiasi altro Disturbo del Comportamento Alimentare, richiede l’intervento di più figure specializzate all’interno di un lavoro di equipe, in quanto il trattamento è complesso e articolato, ma se iniziato tempestivamente può portare alla remissione della sintomatologia e alla sua scomparsa in un arco di tempo relativamente breve. I fattori da considerare in tal senso sono l’entità dell’obesità e la durata del disturbo alimentare, la gravità della depressione e la presenza di un disturbo di personalità borderline.