Redatto
da: Carmela Emilia Cancellaro
Alcoolismo e depressione
Parlare
di depressione nell’ambito dei comportamenti additivi implica un richiamo alle
situazioni di “doppia diagnosi”, problema di forte attualità, di elevata
complessità diagnostica in soggetti che presentano quadri di comorbilità in
cui, nella maggior parte dei casi, le condizioni psicopatologiche si
intrecciano e si influenzano reciprocamente.
I
problemi legati all’uso di alcool e i disturbi mentali sono entrambi frequenti,
e destinati quindi a sovrapporsi in qualsiasi popolazione; l’alcool viene
frequentemente utilizzato come un rimedio facilmente accessibile per molti tipi
di disagio mentale. E in questi casi il bere rappresenta una complicazione
della patologia primaria di base; non va dimenticato che in alcuni casi è
invece il bere a causare la malattia mentale.
I bevitori problematici vanno spesso incontro a stati depressivi, e
questi possono costituire il fattore decisivo che li spinge a cercare aiuto;
tuttavia, la natura delle relazioni fra le due condizioni non è stata ancora
completamente chiarita: nonostante le apparenze, si tratta in effetti di
un’associazione estremamente complessa. Le difficoltà derivano in parte dalla
mancanza di chiarezza terminologica: la parola “depressione” viene usata con
molti significati diversi, ed è necessario distinguere quello che è
genericamente “sentirsi depressi” dalla malattia depressiva vera e propria.
Sensazioni di tristezza e di infelicità rappresentano una normale
reazione alle avversità, anche se i singoli individui possono manifestare in
questo senso una grande variabilità per quanto riguarda il carattere e il tipo
di risposta allo stress psicologico.
Nel caso di disturbi dell’umore persistente gli individui vanno
incontro a depressione dell’umore in maniera cronica ma irregolare, con
manifestazioni che non sono così gravi da giustificare una diagnosi di malattia
depressiva. Questa condizione si presenta di solito precocemente in età adulta;
può poi mantenersi per molti anni, in qualche caso per tutta la vita, ed essere
causa di un malessere considerevole.
Spesso i sintomi depressivi si accompagnano ad altre sindromi
psichiatriche, per esempio a schizofrenia, a disturbi ossessivi o a demenza.
A differenza delle manifestazioni descritte fin’ora, la “malattia
depressiva” propriamente detta è caratterizzata da periodi della durata di
almeno due settimane in cui i pazienti vanno incontro a una deflessione
dell’umore che è accompagnata da una generale perdita di interesse o piacere
nei confronti di quasi tutte le attività. L’alterazione dell’umore è spesso più
accentuata in un particolare momento della giornata, di solito al mattino, ed è
comunemente associata a mancanza di energia, affaticabilità e riduzione delle
normali attività; frequente è anche un senso di stanchezza marcata in seguito a
sforzi relativamente lievi. Altri sintomi tipici sono la diminuzione
dell’attenzione e della capacità di concentrazione, la riduzione della stima di
sé e della confidenza in se stessi, idee di colpa o di inutilità, una visione
del futuro negativa e pessimistica, un sonno disturbato, spesso caratterizzato
da risvegli mattutini precoci, una diminuzione dell’appetito con conseguente
perdita di peso, idee di autolesionismo e di suicidio, e una perdita di
interesse nei confronti delle attività sessuali (Organizzazione Mondiale della
Sanità, 1992). Più che le sensazioni di tristezza, i pazienti spesso
enfatizzano i segni di tipo somatico e ritengono di essere malati fisicamente;
sono spesso facilmente irritabili, incontrano difficoltà nel riflettere, nel
concentrarsi nel prendere decisioni, e possono apparire agitati o
particolarmente rallentati. In episodi depressivi particolarmente severi,
possono manifestarsi anche sintomi psicotici come deliri, allucinazioni o stati
stuporosi.
La malattia depressiva può manifestarsi con livelli di gravità e quadri sintomatologici estremamente
variabili, che sono influenzati dal livello culturale, dell’età e della
personalità del paziente. Sono stati fatti molti tentativi di classificare
questo disturbo – endogeno o reattivo, “depressione nevrotica” versus malattia
depressiva vera e propria, e così via: le descrizioni più aggiornate possono
essere trovate nel ICD-10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1992) e nel
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). I disturbi affettivi vengono
distinti in unipolari e bipolari: in questi ultimi i pazienti vanno
ripetutamente incontro a periodi caratterizzati da un innalzamento dell’umore
(esaltazione) e da un generale aumento delle energie e delle attività (mania o
ipomania), che si alternano a episodi di tipo depressivo.
Stabilire se un determinato paziente è solo estremamente triste e
infelice, o se soffre realmente di depressione può però essere
straordinariamente difficile quando si tratta di un bevitore, e su eventuali
errori di valutazione pende sempre il grave rischio di un possibile suicidio.
Nei bevitori problematici la diagnosi di malattia depressiva è spesso posta
impropriamente e con eccessiva facilità, con conseguente prescrizione di
farmaci non necessari, mentre in altre occasioni questa possibilità diagnostica
può venire ingiustamente trascurata. In questi casi una diagnosi corretta è di
importanza fondamentale per la scelta di una terapia adeguata: se un paziente
si sente genericamente triste e infelice, ma non soffre di disturbo depressivo
specifico, questo aspetto della sua situazione può richiedere un intervento
terapeutico, ma il tipo di trattamento è diverso da quello che si rende
necessario nel caso di una malattia depressiva.
In molti casi la depressione è secondaria al bere problematico, ma vale
la pena sottolineare che ricerche condotte nell’ambito dell’ “Epidemiologici
Catchment Area Study” riportano che la depressione precede uno stato di
dipendenza da alcool (definito in base ai criteri del DSM-III) o l’abuso di
alcool nel 66% delle donne (Helzer, Pryzbeck, 1988). La depressione è in
effetti più frequente nelle donne bevitrici, ma anche nei bevitori di entrambi
i sessi che hanno alle spalle una storia familiare di problemi legati
all’alcool, che hanno iniziato precocemente a bere in maniera eccessiva, che
sono divorziati, o che appartengono alle classi sociali meno privilegiate
(Sullivan et al., 1983); altri fattori favorenti sono passati episodi ansiosi,
l’abuso di altre droghe e precedenti tentativi di suicidio (Roy et al., 1991).
Sintomi depressivi si manifestano frequentemente durante l’astinenza, in
particolare in seguito a periodi di forte consumo alcoolico, e livelli
clinicamente significativi di depressione vengono spesso riscontrati forti
bevitori ricoverati in ospedale durante la prima fase di degenza (Brown,
Schunckit, 1988; Davidson, 1995). I quadri di questo tipo generalmente
migliorano dopo due o tre settimane di sobrietà, ma in qualche caso i sintomi
depressivi possono persistere o addirittura emergere più tardivamente nel corso
dell’astinenza, e i medici devono essere sempre preparati a questa eventualità,
anche se studi basati sull’osservazione a lungo termine dei pazienti indicano
in genere la sintomatologia depressiva tende a regredire con il protrarsi
dell’astinenza.
La frequente associazione fra depressione e dipendenza alcoolica ha
sollevato la questione della possibile esistenza di una correlazione genetica
tra questi due disturbi. A questo proposito, le ricerche più recenti indicano
che sebbene entrambi siano da ritenersi in qualche modo familiari, questi
disturbi vengono trasmessi in maniera indipendente (Merikangas et al., 1985;
Maieret al., 1994); uno studio generale condotto su gemelli da Kendler e coll.
(1993)suggerisce però la possibilità di un legame parziale negli individui di
sesso femminile.
L’importanza pratica della questione diagnostica
Da un punto di vista pratico, riuscire a capire se un paziente bevitore
soffre o meno di un disturbo depressivo è importante per molti motivi. In caso
affermativo, si rende per prima cosa necessario un trattamento specifico,
accompagnato da adeguate forme di sostegno a livello psicologico e sociale – la
malattia può rispondere a un farmaco antidepressivo. Inoltre, questo tipo di
diagnosi è molto importante anche per un’altra ragione: se la depressione non
viene curata, tutti i tentativi di trattare la dipendenza da alcool diventano
molto più difficili (Mueller et al., 1994); un paziente depresso può trovare
estremamente difficile smettere di bere, e una depressione non trattata può in
certi casi durare per anni, spesso con remissioni parziali e successive
ricadute, che rendono il decorso della malattia ancora più confuso. Un terzo
motivo che deve indurre ad affrontare molto seriamente questo problema è
rappresentato dall’influenza che una diagnosi di malattia depressiva ha in
termini di valutazione del rischio di suicidio. Anche gli alcolisti che non
sono affetti da questo disturbo possono tentare di uccidersi, ma le probabilità
di suicidio sono certamente maggiori nei pazienti che soffrono di depressione.
Per quello che concerne il trattamento a lungo termine, la presenza di
una malattia depressiva ha conseguenze che è meglio discutere apertamente con i
pazienti: gli individui che hanno sofferto di episodi depressivi rischiano di
andare incontro nuovamente a questo tipo di disturbi, dopo intervalli di tempo
più o meno lunghi; se sono in grado di riconoscere i segni precoci di questa
malattia, possono immediatamente cercare un aiuto adeguato, evitando così tutta
una serie di possibili problemi. Inoltre una malattia depressiva può
frequentemente portare a una ripresa del bere anche dopo lunghi periodi di
sobrietà. In certi casi, lo sviluppo di un disturbo depressivo è
paradossalmente il motivo che spinge dei bevitori incalliti a cercare
finalmente aiuto: è probabilmente a causa della malattia che affermano di “non
farcela più”, che incominciano a dare la colpa della loro situazione a se
stessi, anziché ad altri, o che commettono un tentativo di suicidio che li
conduce al ricovero in ospedale.
In conclusione va sottolineata l’estrema importanza della conoscenza
della malattia depressiva per chi lavora con gli alcolisti. L’intervento
dovrebbe principalmente mirare a convincere e ad aiutare il paziente a smettere
di bere, mentre il trattamento della depressione dovrebbe essere affrontato in
una seconda fase: cercare di curare una malattia depressiva mentre il paziente
continua a bere è in genere difficile e di scarsa efficacia.
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